Паническая атака.

Паника: страдать или лечить?
Текст моей статьи, с некоторыми изменениями, первоначальное размещение на одном из медицинских форумов.
Уважаемые коллеги и пациенты.
Предлагаю Вашему вниманию краткое описание панического расстройства: диагностические критерии, клиника и подходы к лечению.

Диагностика и лечение панического расстройства в нашей стране явно оставляют желать лучшего. Людям, страдающим данным заболеванием можно высказаться в этой теме, задать вопросы по диагностике и лечению. Коллег, часто сталкивающихся с данной патологией, а также с пресловутыми ВСД и НЦД, также приглашаю принять участие в обсуждении, поговорить о возможных причинах этого заболевания, достаточном и необходимом лечении, методах диагностики, значении гипо- и гипердиагностики в судьбе этих пациентов.
Паническое расстройство - крайне распространенное, склонное к затяжному течению заболевание, начинающееся в молодом, социально активном возрасте. В 2-3 раза чаще оно наблюдается у женщин.
Основным проявлением панического расстройства (ПР) являются повторяющиеся приступы тревоги (панические атаки). Основные критерии панического расстройства (F41.0 по МКБ-10) - наличие повторяющихся панических атак, и период.- 1 месяц. Если тревога постоянная и нет "светлых промежутков" то диагностируется генерализованное тревожное расстройство и Дз. паническое расстройство не ставится.
Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного приступ плохого самочувствия, сопровождаемый страхом или тревогой в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.
Отечественные врачи долгое время использовали и используют сейчас термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД - нейроциркуляторная дистония», отражающие представления о нарушениях вегетативной нервной системы. Термины «паническая атака» и «паническое расстройство» имеет мировое признание и введены в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра.

Как диагностировать паническую атаку?
Паническая атака характеризуется приступом страха, паники или тревоги и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоассоциированных симптомов:
1. Пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс.
2. Потливость.
3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.
4. Ощущение нехватки воздуха, одышка.
5. Удушье или затрудненное дыхание.
6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт.
8. Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние.
9. Ощущение дереализации, деперсонализации.
10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
11. Страх смерти.
12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях.
13. Ощущение прохождения по телу волн жара или холода.
Существуют и другие симптомы, не вошедшие в список: боли в животе, расстройство стула, учащенное мочеиспускание, ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение зрения или слуха, судороги в руках или ногах, расстройство двигательных функций.

Интенсивность основного критерия панической атаки - приступов тревоги может варьировать в широких пределах: от выраженного состояния паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная (соматическая) составляющая, говорят о «нестраховой» ПА или о «панике без паники». Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Также по мере развития заболевания уровень страха в атаках снижается.

Длительность приступов может варьировать от нескольких минут до нескольких часов, составляя в среднем 15 – 30 мин. Частота приступов – от нескольких в день до 1 – 2 раз в месяц.
Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос позволяет выявить наряду со спонтанными атаками еще и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожаемых» ситуациях. Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т.д.

Человек, впервые столкнувшийся с этим состоянием, сильно пугается, начинает думать о каком-либо тяжелом заболевании сердца, эндокринной или нервной систем, пищеварения, может вызывать «скорую помощь». Он начинает ходить по врачам, пытаясь найти причины «приступов». Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, многократным консультациям у специалистов различного профиля (кардиологи, невропатологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты), неоправданным диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Врачи интернисты как правило не находят ничего серьезного, в лучшем случае рекомендуют посетить психотерапевта, а в худшем – лечат несуществующие болезни (например, ВСД) или разводят руками и дают «банальные» рекомендации побольше отдыхать, заняться спортом, не нервничать, попить витамины, валериану или новопассит.

Но одними приступами дело, к сожалению, не ограничивается… Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги "ожидания" приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т.д.) способствует формированию ограничительного поведения, т.е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определенном месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином "агорафобия". Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве, обрекают себя на домашний арест, становятся обузой для близких. Наличие агорафобии при ПР указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и требует особой лечебной тактики. Также может присоединиться реактивная депрессия, которая тоже утяжеляет течение заболевания, особенно если пациент долго не может понять что именно с ним происходит, не находит помощи, поддержки, не получает облегчения.

Затяжному течению Панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50% пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30% - адекватную терапию.

Несмотря на обязательное присутствие вегетативной дисфункции в приступе и часто неявный характер эмоциональных расстройств, основными методами лечения ПР являются психотерапия и психофармакология. Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что в свою очередь подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания.
Далеко не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники. При правильном подходе паническое расстройство хорошо поддается лечению. Необходим индивидуальный план лечения для каждого больного, который следует разработать пациенту вместе со своим лечащим врачом.
С точки зрения психотерапии основной причиной панического расстройства считаются вытесненные психологические конфликты, которые не находят выхода, не могут быть осознаны и разрешены человеком вследствие различных причин. С помощью врача психотерапевта можно осознать психологическую проблему, увидеть способы ее решения, проработать психологический конфликт.
В МКБ-10 Паническое расстройство расположено в классе «Психические и поведенческие расстройства» и имеет шифр F41.0. Наилучшие результаты в лечении ПР достигаются при помощи психотерапии или сочетания психотерапии с лекарственным лечением. Основным специалистом, занимающимся этими пациентами должен быть врач психотерапевт, использующий специфические методы для коррекции психологических и личностных изменений, и назначающий при необходимости лекарственное лечение.
Стандартом лекарственного лечения сформировавшегося панического расстройства являются антидепрессанты группы СИОЗС (я больше всего люблю сертралин – Асентра, Золофт) и эпизодический (не курсом!) прием транквилизаторов для купирования тревоги и острых панических атак. В некоторых случаях, особенно при присоединении генерализованной тревоги можно использовать антиконвульсанты, например прегабалин – (Лирика). Обычно лекарства – АД СИОЗС, транквилизаторы и прегабалин необходимо титировать. т.е. - начинать с очень маленьких доз и постепенно повышать их до средних или высоких, тем более, что терапевтическое окно у этих препаратов широкое. Например, у сертралина обычная доза – 50 мг в день, можно повышать до 250 мг в день.

Некоторые добавления.
Ниже сказанное относится далеко не ко всем врачам, но, к сожалению, встречается достаточно часто.
Основные проблемы у этих пациентов в общении с врачами делятся на несколько групп:
1. Гипердиагностика каких-либо заболеваний: синдром позвоночной артерии, гидроцефалия, гиперпролактинемия, феохромоцитома, нарушения ритма сердца, патология ЩЖ, эписиндром, и т.д. что, ведет к необоснованным обследованиям и избыточному лечению. Хотя необходимое обследование, для исключения соматической патологии - необходимо. Необходимый минимум обследования – визит к врачу общей практики (терапевт), ОАК, ТТГ (тиреотропный гормон), ЭКГ.

2. Игнорирование симптоматики: "да у Вас все органы в полном порядке, что Вы тут придуряетесь, попейте валерьянку!" В таких ситуациях пациенты начинают самолечение, БАДы, пиявки, глицин и т.п.

3. Некоторые коллеги-психиатры (а иногда и психотерапевты) иногда начинают лечить паническое расстройство (особенно тяжелое) нейролептиками, и на симптоматику болезни наслаивается побочное действие нейролептиков, усугубляется депрессия, что еще утяжеляет само паническое расстройство.

Большинство коллег интернистов рассказывают, как трудно бывает убедить пациента с паническими атаками, агорафобией посетить врача психотерапевта. «Наши люди» все еще боятся стигматизации и посещения пси- специалиста. В таких ситуациях я советую «пойти на хитрость» - рассказать, что у психотерапевта есть специальные таблетки, которые помогают достаточно быстро и эффективно (это правда), но которые врач интернист самостоятельно выписать не может (относительная неправда). Некоторые пациенты после этого соглашаются, в итоге понимая, что психотерапевты – очень милые люди. И даже помогают вылечиться.

Панические атаки - неосознанные желания.

Статья-победитель PSYLINE - голосования >>

Что происходит, когда человек испытывает приступ паники? Выброс адреналина - учащается дыхание, частота сердечных сокращений, зрачки расширяются, все мышцы напрягаются - вплоть до мелкого или крупного тремора (дрожание рук, ног), субъективное переживание чувства страха - хочется убежать, скрыться, оказаться в более безопасном месте... Безопасность и доверие к окружающему миру, а точнее их отсутствие - вот основа панической атаки.

"Причём тут желания?" - спросите Вы...

Под "панические атаки - неосознанные желания?", подразумевается, в первую очередь, неосознанное стремление, интерес, смысл для человека. В своей практике я несколько раз наблюдал случаи, когда панические атаки полностью прекращались с того момента, когда у человека появлялась цель в жизни... Появлялось то, ради чего человек "начинал жить"... Именно внешнее взаимодействие, отвлечение человека от самого себя, отвлечение от постоянного отслеживания предвестников панического состояния помогает преодолеть это расстройство.

Многие авторы при паническом расстройстве отмечают фиксированность пациента на самом себе, неспособность к полноценным отношениям, трудности в сексуальной сфере, отсутствие "внутреннего стержня", сильной мотивации к Жизни, стремления и интереса... Именно поэтому паническое расстройство лечат антидепрессантами. Есть вероятность, что в ходе терапии антидепрессантами человек сможет найти мотивацию, то внешнее взаимодействие, которое станет опорой в его жизни, базисом для развития доверия к окружающему Миру и появлению чувства безопасности.

Паническая атака - это физиологический "сброс энергии". Энергии, которая не нашла другого выхода, которая не смогла проявиться в целенаправленном взаимодействии человека с окружающим его Миром. Вот почему "панические атаки - это неосознанные желания"...

Предвижу следующий Ваш вопрос - "Как осознать свои желания, как найти цель в жизни?" :)

Для того, чтобы определиться с желаниями, необходимо, в первую очередь, определить саму природу желаний. Что происходит когда человек говорит "я хочу, я желаю..."? Оказывается, что природа желания двойственна - с одной стороны человек может желать потому, что хочет избавиться от дискомфорта. По сути, это даже не желания человека - это желания его биологического тела:

Как стать на минуту счастливым? Очень просто - выпейте три литра воды (более состоятельные граждание могут выпить минеральной воды или сока), после чего 5 часов воздерживайтесь от посещения туалета. Ровно через 5 часов можете наконец-то "справить нужду" - в эту минуту вы будете самым счастливым человеком на свете...

Человек может желать избавиться от дискомфорта, который существование ему всё время обеспечивает в виде естественных биологических потребностей - таких как чувство голода, холода, половой инстинкт, одиночество и т.п. Причём эти потребности присутствуют постоянно и мало их удовлетворить один раз - человек должен это делать на протяжении всей своей жизни... Может ли удовлетворение биологических потребностей быть тем смыслом к Жизни, базисом для развития доверия к окружающему Миру и появлению чувства безопасности? В психотерапии не принято ограничивать выбор, поэтому если кто-то из вас может найти смысл жизни в удовлетворении биологических потребностей (как волк-одиночка Ларсен - герой из романа "Морсокй волк" Джека Лондона), то это будет очень хорошо... Однако, традиционно, смысл жизни ищется в более возвышенных и духовных материях...

С этой (другой) стороны, человек желает проникнуть в тайны мироздания - и хоть Фрейд объясняет это желание исключительно проблемами проникновения пениса во влагалище, многие творческие акты состоялись именно после полноценного полового :) Интерес к творчеству невозможно объяснить дискомфортом, от которого человек стремится избавиться. "Творческие муки" выдумал тот, кто творил умом - потому что мучаться может только человеческий ум. В творчестве безусловно есть напряжение - но это не то напряжение, которое "толкает человека", это напряжение, "которое притягивает"... Этот вид желания в отличие от биологических потребностей направлен не на самого человека, а во вне. Это внешнее взаимодействие, в котором человек "находит себя", это взаимодействие, которому человек "себя посвящает". По сути, это уже не желание - это стремление, интерес, смысл... Осознать своё стремление, найти своё призвание, обрести смысл или веру может только тот человек, который смотрит вокруг, а не на себя. Поэтому для начала посмотрите вокруг себя - что или кто вас окружает? Что вы можете сделать для ваших близких? Начните с простого...