Нарушения при локальных поражениях мозга.

Афазия - нарушение речи при локальных поражениях мозга. 

Афазия проявляется при поражении левого полушария (височных, теменных областей) у правшей.

Афазия - нарушение речи, возникающее при поражении левого полушария у правшей и представляющее собой системное расстройство различных форм речевой деятельности. Элементарные формы слуховой чувствительности не нарушены.

Классификация афазий по Лурии.

К речи относится экспрессивная речь, импрессивная речь, чтение, письмо. Все это представляет собой речевую деятельность.

1 вид афазий - сенсорная -афазия Вернике. Возникает при поражении зоны Вернике - в задней трети (22 поле) верхней височной извилины.

Нарушение фонематического слуха. То есть умение отличать один звук от другого на слух. Нарушение способности различать звуковой состав слова. В грубых случаях нарушена экспрессивная и импрессивная речь. Первичный дефект - понимание речи нарушено. Больной не может понять какой звук произнесен. Звуковое различение - как звено контроля страдает.

Речь больного словесный салат. В менее грубых случаях происходят замена звуков на похожие. Больные произносят подобные слова, но с заменой звуков. Замена звуков или букв - литеральная парафазия. По принципу сходства звучания б-п, в-ф. Нарушено чтение вслух и письма под диктовку. При грубых нарушениях больной может не понять, что мы ему говорим. Он услышит набор звуков. Обследование проводится по письменным инструкциям. В менее грубых случаях мы проверим фонематический слух. Для этого нужно быстро проговорить инструкцию. От больного поступит просьба повторить слова, звуки.

При быстром чтении количество литературных парафазий возрастет во много раз. Пробы проводятся с усилением помех, усложненные - сенсибилизированные.

При сенсорной афазии - больной очень общительный, разговорчивый. Нужно затормозить неправильную речь больного. От понимания отдельных слов к пониманию отдельных звуков.

2 вид афазий - аккустико-мнестическая. Возникает при поражении 21 и 32 поля, 2 височная извилина. Центральный фактор - нарушения слухоречевой памяти. Больной правильно понимает речь. Больной не может удержать в памяти даже небольшой слухоречевой материал. При беседе наблюдается феномен реминисценции. Больной отсрочено воспроизводит материал лучше, чем непосредственно. В грубых случаях больной не может удержать даже несколько звуков в памяти. В менее грубых случаях больной поймет и отдельные слова, но чуть добавить новую информацию, старая сразу забывается, а новая помнится.

Интерференция - вытеснение новой информацией старой - помеха, явление при котором новые запоминающиеся элементы мешают воспроизведению других элементов. У таких больных наблюдается и ретроактивное торможение. В основе любой интерференции лежит торможение. А также проактивное торможение - предыдущая группа не дает запомниться последующей информации. Речь у таких больных будет изменена. Она будет скудная, часто с пропуском существительных, также может наблюдаться замена слов - вербальная парафазия. (ручка на карандаш, топор на молоток...)

Письмо, чтение в принципе сохранно. Письмо не по памяти.

При аккустико-мнестической афазии от понимания всего текста, к запоминанию смысла отдельных фраз и смыслоречевой памяти.

3 вид афазии - афферентная моторная афазия. Возникает при поражении 40 поля. Нижние постцентральные отделы. Нарушение афферентного кинестетического звена.

Нарушение тонких артикуляционных движений. В грубых случаях больной не может произнести отдельного звука. Могут быть сохранены 1-2 слова - эмболы. Это слова, которые чаще всего произносил до заболевания. в менее грубых случаях - автоматизированные формы будут более сохранны. Это имена близких, стихи, междометия. Больной будет говорить непонятно из-за замены артикулем. Те же самые вербальные, литеральные афазии - Д, Л, Н - не по сходству фонем, а по принципу сходства артикуляции. У больного нарушен оральный праксис (не может дотронуться языком до зубов, надуть правую щеку...). Больной слышит свою ошибку, но рот не подчиняется. Больной может замкнуться. Для восстановительного обучения - нужно растормозить речь. Страдает письмо - литеральная афазия по сходству артикуляции. Страдает чтение по сходству артикулем.

4 вид афазии - эфферентная моторная афазия - 44 поле левого полушария. Нижние премоторные отделы - отвечают за кинетический фактор. Он же и будет нарушен. При нарушении кинетического фактора происходит нарушение динервации (торможения) предыдущего элемента и иннервация последующего элемента. Напоминает персеверации - элементарное застревание на операции. Возможны и системные персеверации - застревание на действии.

В грубых случаях больной не сможет сказать вообще. Отдельные нечленораздельные звуки. Могут сохраниться эмболы - словесные стереотипы. Он застревает и заменяет остальные слова.

В менее грубых случаях больной может произносить слова с одинаковыми слогами. Нарушается грамматический строй - возникает такой стиль речи - называется телеграфный стиль. Целое высказывание заменяется на отдельные слова. Выпадение глаголов. Вторично нарушается письмо, чтение, даже если не апраксии.

5 вид афазии - оптико-мнестическая афазия. Задействованы височно-затылочные отделы левого полушария. Нарушения - разрушение связи между словом и образом. Нарушена функция номинации. Будет длительный поиск слова. Легкие нарушения речи. Может возникнуть феномен отчуждения смысла слова. Какое-то знакомое слово воспринимается как иностранное (за которым ничего не стоит).

6 вид афазии - динамическая афазия - 9, 10, 46 поля - поражение премоторных областей, которые примыкают спереди сверху к зоне Брока. Центральные фактор - фактор регуляции. У больного нарушена речь с помощью, которой мы строим высказывания, координируем речь. Основной механизм - нарушение построения целостного высказывания. Нарушение активной продуктивной речи.

Появление дефекта: отсутствие речевой инициативы. Спонтанной самостоятельной речи у больного нет. Больной говорит тогда, когда его о чем-либо спросят. Ответ будет односложным, в краткой пассивной форме. Часто возникают эхолалии - то есть повтор последнего слова, которое больной слышит. Больному будет недоступно написать сочинение. Речевые штампы могут сохраниться. Метод выявления - эксперимент заданных ассоциаций: больной назовет 2-3 слова и успокоится. Например, нужно назвать несколько предметов мебели.

Нарушена предикативность речи во внутреннем плане. Страдает экспрессивная речь.

7 вид афазии - семантическая афазия - возникает при нарушении зоны TPO, 37, 39 поле.

Основной дефект - нарушение "ассоциативных" факторов - обеспечивает симультанный анализ и синтез. Основной дефект - нарушение пространственного фактора в речи, пространственные и квазипространственные отношения в речи. Проявление афазии - больной выглядит довольно сохранным. Простые предложения больной понимает и говорит простыми предложениями. Если грамматически конструкция отражает пространственные или квази-пространственные отношения, то больной ничего не поймет и сказать не сможет. Реальное пространство вокруг больной может описать предлогами: в, за, над, под... Квази-пространство - то, как мы договорились на листе бумаги: верх, низ, лево, право. Или пепельница - предмет, наполненный чем-то. Или земля освещается солнцем и т.д. Затруднено понимание предложений с логическими связями, нарушение симультанного синтеза, нарушается понимание чтения. Письмо - как механический акт не нарушено, а понимание написанного - недоступно.

Нарушение чтения и письма при локальных поражениях мозга.

Чтение и письмо - особые формы речевой деятельности. Чтение - это импрессивная форма речи, письмо - это экспрессивная форма речи. При письме идет процесс от мысли к слову, при чтении - от слова к мысли, от графемы - к мысли.

Первичные и вторичные нарушения письма и чтения.

Нарушение письма - аграфия. Нарушение чтения - это алексия.

Первичные аграфии и алексии.

Первичные нарушения возникают непосредственно вследствие поражения определенного участка мозга и выступают как определенное расстройство.

Аграфии: амнестическая, оптическая.

Амнестическая возникает при поражении затылочно-височных отделов. Больной не может вспомнить написанные буквы. Отчуждение графических образов от его фонематического значения. Списывание удается намного лучше. Больной может путать порядок букв (литеральная параграфия - замена букв), перестановка букв. Больной путает слова по схожести написания.

При апраксии возникает апрактическая аграфия. Сочетание с кинестетической апраксией (нижнетеменные отделы, нижние постцентральные отделы) - больной вообще не может писать, так как не может принять соответствующую позу доля письма. Если удается взять ручку, больной не может правильно написать букву. Могут быть черточки и крючки вместо букв.

Нарушение пропреоцептивной ориентации. В основе нарушения проприоцептивной ориентации движения. Без зрительного контроля письмо невозможно вообще.

1) Первичные алексии - те нарушения чтения, которые возникают непосредственно при поражении мозга.

литеральная алексия - возникает при поражении затылочных отделов. Рассматривается как один из видов агнозий. Именно буквенная агнозия. Нарушено узнавание букв. Скопировать больной может, но что это значит - больной сказать не может. В более легких случаях смешиваются близкие по начертанию буквы. Для выявления стертой формы существуют пробы зашумления (например, написана буква Д, а на нее сверху наложена К). В данном случае больной не сможет распознать.
вербальная алексия - бывает описание как симультанной агнозии (затылочно-теменных отделов). Больной может узнавать отдельные буквы, но охватить все слово он не может. Чтение происходит побуквенно. Возникает отчуждение смысла прочитанного. Если связано с правосторонними нарушениями - возникает левостороннее игнорирование. В основе сужение зрительного восприятия.
2) Вторичные алексии, аграфии.

Они входят в состав нейропсихологических синдромов как сопутствующий симптом. То есть механизм формирования зависит от основного дефекта.

При сенсорной афазии - верхний висок (зона Вернике) - в плане письма под диктовку - проявляется нарушение. Замена букв сходных по звучанию. Возможны пропуски и замена букв. Самостоятельное письма тоже нарушено, а списывание не нарушено. Нарушение чтения вслух.
При афферентной моторной афазии - нижние теменные отделы задействованы. Возникают дефекты артикуляции. Письмо нарушается вторично. Письмо нарушается таким образом: больной может написать даже буквы. С помощью артикулем. Но не может уточнить состав слова. Чтение про себя замедленное - но сохранное. Чтение вслух нарушено.
При эфферентной моторной афазии (зона Брока, нижние отделы премоторной области) - тоже будут нарушены чтение и письмо. При нарушении письма - написание отдельных букв - будет сохранно. Если надо написать целое слово, больной может пропустить слоги или буквы. Потерять порядок букв. Часто возникают персеверации. Нарушение чтения: если вслух - буквы он узнает замечательно. Сложности при слиянии букв в слоги. Не может переключиться с одной буквы на другую. Если он прочитает один слог, то не сможет переключиться дальше.
При семантической афазии - также будет нарушение письма и чтения. В основе семантической афазии - нарушение пространственного симультанного восприятия. При нарушение письма будет страдать написание букв. Больной будет писать зеркально. Смысл письма сохранен. Больной понимает, какое слово он пишет. При чтении - больной будет правильно читать слова и произносить, а понимание будет затруднено, если текст содержит сложные грамматические конструкции, предлоги, и все, что говорит о пространстве.
При акустико-мнестической афазии - в основе нарушений слухоречевая память. При письме и чтении будет страдать написание длинных слов, фраз. Копирование сохранено, но смысл текста останется непонятным.
3) Нарушение письма и чтения при поражении фронтальных отделов мозга.

Лобный синдром. Большая инактивность, истощаемость. При письме появляется тенденция к микрографии. Нарушение тонуса. При спонтанном письме - утеря намерения. Это касается всей деятельности. Часто замена нужных действий персеверациями (например: Уважаемый профессор. Я хочу сказать, хочу сказать...).

В основе - нарушение регуляции. Это же происходит и в чтении. И на уровне намерения и на стадии сличения результатов. Вплетаются побочные ситуации.

Нарушение эмоциональной сферы при локальных поражениях мозга.

3 области, при которых возникает нарушение эмоциональной сферы.

1) лобные отделы мозга

при массивных поражениях лобных долей. Выражается в благодушии, некритичности, эйфории, исчезновении чувства ответственности, эмоциональное безразличие.
если поражены базальные структуры - у больного возникает вспыльчивость, раздражительность. Даже у легких больных - нарушение социально-обусловленных эмоций: чувства юмора, ответственности. Социально-детерминированные эмоции нарушены.
левосторонние поражения лба: вялость, заторможенность, пассивность, подавленность, вплоть до депрессивных состояний
если поврежден правый лоб - благодушие, эйфория, у больного все хорошо, анозогнозия (отрицание собственного дефекта), некритичность, беспечность, импульсивность. Если больному предъявить картинки с людьми, испытывающими какие-либо эмоции, то у левосторонних больных проявится предпочтение эмоционально-отрицательных слов, максимум отрицательных эмоций, нейтральные эмоции они тоже отнесут к отрицательным. При правосторонних повреждениях лба - предпочтение положительных эмоций. Как можно больше эмоций относят к положительным.
2) височные области:

левая
правая
медиабазальная
- Если поражения в медиабазальном виске - у больного проявляется агрессивность, негативизм вплоть до состояния социально-опасных.

- Если левый висок - у больного проявляется постоянное эмоциональное расстройства - как фон. В основном депрессивного характера. Плаксивость, тревожно-фобические расстройства.

- Если поврежден правый висок - приступообразные аффекты страха, тоски, ужаса. Наблюдаются явные сдвиги вегетативной системы: покраснения, побледнения, потливость, дрожь. Также бывают пароксизмы (приступы) ярости, тревоги.

Может быть деперсонализация. Если сочетается со слуховой агнозией - может развиться дереализация.

3) Диэнцефальные области: гипофизарные, гипоталамические.

• в грубых случаях возникает гипофизарная деменция. На фоне деменции - общее психическое возбуждение, эйфория или наоборот возбуждение с агрессией. Постепенное обеднение эмоциональной сферы. Голос не интонированный, интонации нет. В эмоциональной сфере возникает утомляемость, лабильность - человек становится обидчивым. Астения, повышение эмоциональной лабильности. Склонность к подавленному настроению возрастает. При усилении может возникнуть ажитированная депрессия с яростью, тревогой. Все это на фоне пониженного настроения. Критичность сохранна.

Адипозо-генитальная дистрофия. Связана с гипофункцией гипофиза. Множество изменений на телесном уровне. Может быть неполовозрелость. Может возникнуть на разных возрастных этапах. Эмоциональная сфера в основном вялая, проявляется сонливость, безразличие или тупая эйфория. Возможны эпилептифорные припадки - выпадение сознания, и не судороги. Постепенно происходит обеднение эмоциональной сферы.

• Гипоталамический синдром. Может страдать от многих факторов. Даже от незначительных, но в последствии прогрессирует. Например: нарушение функции надпочечников, половых желез. Нарушение полового поведения. Расторможенность влечения. Часто возникает смена сна и бодрствования.

Эмоциональная сфера - сказывается тесная связь гипоталамуса со лбом. Снижение чувства ответственности, склонность к депрессиям, подавленное настроение, сонливость, плаксивость. При этом критичность сохранна. Возможны вегетативные сдвиги.

Нарушение движений при локальных поражениях мозга.

Произвольное движение относится к высшим психическим функциям (ВПФ). По Лурии существует 4 вида апраксий.

Апраксия - нарушение произвольности движения при локальных поражениях головного мозга.

Апраксии не сопровождаются нарушением тонуса, параличом, порезом - т.е. четкими элементарными двигательными расстройствами.

1 вид апраксии - кинестетическая. Кинестетический фактор - это нижние теменные отделы - преимущественно левого полушария. Теменные отделы - это постцентральные. Нарушения состоят в праксисе позы. Человек не может придать руке нужную форму. Как по зрительному образцу, так и по тактильному. Нарушена афферентация - обратная связь. Перенос поз на другую руку возможен. Нарушаются все предметные действия (например: показать, как расчесываешься, как гладить). Феномен - рука-лопата. Нарушение мелкой моторики.

2 вид апраксии - пространственная апраксия - апрактоагнозия. Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры. В более грубых случаях при поражении левого полушария или при двухсторонних очагах. При левополушарных повреждениях - нарушение движений в правой и левой руке. При двустороннем также в левой и правой руках. При правом - в левой руке. Нарушен пространственный фактор и все, что связано с пространственной ориентацией. Нейропсихологическая диагностика: пробы Хеда (дотронуться правой рукой до левой щеки). Также будет нарушен рисунок.

3 вид апраксии - кинетическая апраксия - нарушение кинетического фактора. Очаги поражения - лобные доли нижних отделов премоторной области. Нижний задний лоб. Поза не нарушена, будет страдать плавное переключение от одного к другому двигательному элементу. Проба: кулак сверху, внизу кольца. Больному это недоступно или будет делать очень долго.

Нарушено письмо в двигательной части. Застревание на элементе букв. Феномен застревания на каком-либо двигательном элементе - элементарная персеверация.

4 вид апраксии - регуляторная апраксия - анатомически - конвекситальная кора префронтальных отделов мозга (это лобная часть, если лицо не в фас).

Нарушение регуляции движения. Движение не доводится до конца. Человек теряет цель задания - не доводит до конца.

Лобный синдром. Нарушается целеполагание, программирование и контроль. 

Нарушение ВПФ при локальных поражениях мозга

Рассмотрим 2 и 3 блоки мозга. При черепно-мозговых травмах, опухолях (онкологических заболеваниях), кистообразных изменениях, пулевых ранениях и инсультах.

Агнозия - (А - отрицание, гнозис - восприятие) - нарушение восприятия при локальном поражении мозга. Агнозии бывают зрительные, тактильные, слуховые. Больше всего зрительных агнозий.

Зрительные агнозии - возникают при поражении затылочной или теменно-затылочной коры. Широкая зрительная сфера - 18, 19 поля -область коры, принимающая участие в обработке импульсов, поступающих от зрительных анализаторов.

Зрительные агнозии:

1. Предметная агнозия - выражается при любом поражении теменно-затылочной области мозга. В грубых случаях - при двухстороннем поражении затылочной области головного мозга. Больной не может узнать предмет, а также реальное изображение предмета на картинке. Больной может описать предмет, но не узнать его. На ощупь с закрытыми глазами больной может ощупать ручку и сказать, что это ручка. Поведение похоже на слепых. В менее грубых случаях больной не узнает контурные изображения или наложенные изображения.

 

 Также больной может не узнать изображение, если добавлена лишняя деталь или изображение перечеркнуто.

 

 Вне грубых случаев резко увеличивается порог восприятия. Человек затрачивает много времени на опознавание предмета. При предъявлении более сложного предмета опознавание занимает еще больше времени. При этом копирование фигуры может быть сохранным, но при этом больной не скажет, что он рисует, так как не опознал.

Предметная агнозия - нарушение восприятия предметности. Это отличает все агнозии. Основное свойство - предметность.

2. Цветовая агнозия - возникает при поражении теменно-затылочной области мозга. Может возникнуть, а может и не возникнуть. Зависит от индивидуальных особенностей мозга. В данном случае сохранно цветоощущение, цветоразличение, так как работа зрительных трактов не нарушена. Больной может опознать цвет, но страдает категоризация цвета. При предъявлении карточек с оттенками, которые нужно соотнести с данными цветами - больной этого сделать не может.

Больному сложно соотнести цвет с определенным объектом. "Что бывает такого цвета?" Или "Какого цвета елка?".

3. Буквенная агнозия - возникает при поражении затылочно-височной зоны левого полушария. Больной может скопировать букву, после может ее назвать. При этом нарушается чтение, осмысленное письмо. Если писать наощупь, без зрительного контроля, то задание будет выполнено.

4. Оптико-пространственная агнозия - возникает при поражении затылочно-теменных областей. Проявляется как нарушение пространственных связей, пространственных отношений, как реальных объектов, так и их изображений. Чаще страдает лево-, право-координата. В грубых случаях - может пострадать восприятие верхне-нижних координат плюс лево-, право-координата.

Выражается в реальной жизни так, что человек не может понять, например, часы - невозможность соотнести стрелки и циферблат.

Нарушение ориентировки в географических картах. Больной не может скопировать или самостоятельно произвести глубину, трехмерность, пространственные признаки объекта. Выделяют одностороннюю оптико-пространственную агнозию, которую иногда называют зрительным невниманием. Больной игнорирует какую-либо сторону (чаще левую) у объекта. Больной описывает правую часть картины, дерева, а левую не изображает. Изображения могут быть в правой части рисунка.

Оптико-пространственная агнозия часто проявляется при поражении правой затылочной части. Степень доминирования правого полушария у всех разная. Большая часть информации поступает с правого глаза на левое полушарие. При поражении правого полушария, степень доминирования левого полушария возрастает. Высвобождаются функции левого полушария. Оно должно работать за двоих. При поражении одного из полушарий, нужно учитывать задействованность другого полушария.

При поражении правого полушария наступает эйфория, при поражении левого полушария - депрессия, так как центр положительных эмоций находится в левом полушарии. А при поражении правого полушария - левое высвобождает свой потенциал, следовательно, возникает такая реакция.

В зрительной сфере у человека доминирует левое полушарие.

5. Лицевая агнозия - возникает при поражении правого полушария, правых затылочно-теменных зон. В грубых случаях больной не узнает реальные лица, их изображения и даже свое лицо.

Нейропсихологическая проба состоит в предъявлении изображений известных людей.

В менее грубых случаях больной узнает свое лицо, и своих родных, но в реальности. А в изображении, например на фото, для больного уже более сложно. Ответ дается с запозданием или неправильный ответ.

Стратегия восприятия у правополушарных людей и левополушарных - разные. У левополушарных - стратегия восприятия - сукцессивная, т.е. последовательно поэлементно обрабатывается информация.

Правополушарная стратегия восприятия - симультанная. Одномоментно образная. В целом.

При поражении правого полушария - нарушается целостность восприятия.

6. Симультанная агнозия - невозможность воспринимать одновременно несколько объектов.

В более грубых случаях - при двустороннем поражении: левого и правого полушарий, затылочно-теменной области, 18, 19 поля.

Синдром Баланта - атоксия взора. Взор становится неуправляемым. Взор мечется. При записи движения глаз - хаотичное движение. Человек не может внимательно рассмотреть объект. Нарушается чтение.

Тактильные агнозии - область поражения - темя. Тактильная агнозия - это нарушение тактильного восприятия при поражении теменных областей мозга.

1. Предметная тактильная агнозия - больной не может опознать предмет на ощупь. В более легких случаях больной может определить на ощупь предмет. Дать названия не сможет. Только описание. Больному постоянно требуется зрительный контроль. У таких больных многие автоматизмы разрушаются. Страдает тактильный образ объекта.

2. Пальцевая тактильная агнозия - человек перестает ориентироваться в своих пальцах, не может их назвать, не может определить до какого пальца дотрагивается исследователь (при закрытых глазах).

Это проявляется на той руке, которая противоположна очагу поражения головного мозга.

3. Тактильная агнозия текстуры объекта - контрлатеральная (т.е. противоположная) очагу поражения. Человек на ощупь не может определить материал того или иного объекта.

Чаще всего встречается сочетание агнозий.

4. Тактильная асимболия - невозможность одновременного восприятия на ощупь нескольких объектов.

5. Символическая агнозия - (знаковая, буквенная) - человек не может определить написанную на тыльной стороне руки знак или букву. Нарушение кожночтения (на руке можно изображать простые знаки - квадратик, треугольник, кружок, букву Х, Л, Н и т.д.).

Кожночтение - называется дерматолексией.

Слуховая агнозия - возникает при поражении вторичных зон височной коры правого полушария.

Слуховая агнозия - это невозможность воспринимать бытовые или предметные шумы. При поражении задействована средне-височная извилина.

Другие нарушения при поражении правой височной области.

Амузия - невосприятие музыки. Музыка распадается на отдельные элементы, ноты, они воспринимают музыку, как шум (неприятный).

Аритмия - отсутствие восприятия ритма. Невозможность воспроизведения ритма. Если поражение грубое, то больной не сможет воспроизвести даже самый легкий ритм. Ритм - это симультанность. Следовательно, правое полушарие не выполняет своей функции.

Нарушение интонационной стороны речи. Человек не может воспринять правильно интонации. Сам говорит немодулированным голосом. Страдает общение.