Имплозивная терапия

Имплозия – методика наводнения в воображении, предложена Стампфлом (Stampfl T.G.) в 1967 г. Ее отличие от систематической десенсибилизации заключается в том, что пациенту предлагается представить наиболее страшные ситуации в течение максимально длительного периода без предварительного обучения релаксации. Цель имплозивной терапии – вызвать интенсивный страх, который приведет к уменьшению страха в реальной ситуации. Угашение страха происходит в результате длительного пребывания в ситуации, ранее сопровождавшейся страхом, поскольку теперь она не приводит к последствиям, вызывающим страх. При этой методике психотерапевт актуализирует в воображении больного стимул или его символический заменитель, на котором зафиксирован страх, заставляет больного долго контактировать с ним, однако без сопровождения другими стимулами (последствиями), подкрепляющими страх.

Кроме этой модели Стампфл предложил другой вариант методики, исходя из психоаналитической теории и считая, что в основе страха лежат глубинные психодинамические механизмы. Как правило, они связаны с темами агрессии, наказания, потери контроля, сексуальными. Поэтому до представления в воображении сцен, имеющих отношение к симптому, пациенту предлагается еще ряд тем.

1. Агрессия. Представляются сцены, центрированные на значимых для пациента лицах (родителях, супруге, братьях и др.). Уровень агрессии варьируется от выражения враждебности до высоких, неконтролируемых степеней, приводящих к повреждению или даже смерти объекта агрессии.

2. Наказание. Пациент представляет себя в качестве жертвы агрессии или других враждебных действий. Наказание является результатом совершения какого-либо запретного поступка.

3. Потеря контроля. Задаются сцены потери контроля сексуальных или агрессивных импульсов. Пациентам, которые боятся сойти с ума, предлагаются ситуации, во время которых они представляют себя госпитализированными в психиатрические учреждения, запертыми там на всю жизнь и т.д.

4. Сексуальные темы. Представляются сцены, имеющие отношение к Эдипову комплексу, комплексу Электры, сцены кастрации, гомосексуальности, фелляции.

Техника имплозии включает несколько этапов.

На первом, диагностическом этапе составляется схема иерархии страхов. Больному объясняется механизм лечебного действия метода, подчеркивается важность его активного участия в лечении; говорится, что он должен будет представлять в воображении ряд сцен, в которые ему нужно максимально вовлечься эмоционально, как можно точнее представить ситуацию или предмет зрительно, почувствовать его осязательно, вспомнить звуковые и другие характеристики ситуации или предмета, ранее вызывавшие страх.

Второй этап - представление ситуации (собственно имплозия). Больной представляет ситуации, вызывавшие ранее наибольший страх. Об уровне вовлеченности больного и, вследствие этого, интенсивности испытываемого им страха врач делает заключение на основании наблюдения за поведением пациента. Сильный страх вызывает моторную активность – общее напряжение мышц всего тела и отдельных групп мышц, например жевательной мускулатуры, ограниченные движения или сокращения каких-либо мышц, мимические реакции. Кроме того, могут наблюдаться вегетативные реакции (сосудистые реакции лица, потливость, сердцебиение).

Задача психотерапевта – поддерживать достаточно интенсивный уровень страха. Если же уровень тревоги снижается, он вводит дополнительные описания ситуации, чтобы усилить страх. Это вмешательство психотерапевта повторяется в течение занятия несколько раз, пока уровень тревоги не будет существенно снижен. Поддерживать этот уровень необходимо в течение 40-45 минут. После окончания процедуры обсуждаются помехи, препятствовавшие значительной эмоциональной вовлеченности, пациент получает задание на дом: проводить подобные тренировки самостоятельно 1 раз в день.

В последующих занятиях могут использоваться в представлении другие вызывающие страх ситуации, поскольку угашение уже проигранных ситуаций происходит ускоренным темпом. Обычно все лечение занимает несколько занятий, после чего можно переходить к технике наводнения.

Ниже в качестве примера приводится вербализация (словесное описание ситуации), помогающая поддерживать высокий уровень страха при фобии крыс: «Вообразите, что вы трогаете крысу в лаборатории... Она огрызается и начинает кусать ваши пальцы... затем бежит по вашей руке... Неожиданно сильно кусает вашу руку, и затем вы уже чувствуете ее на вашем теле... Она пробирается на вашу шею и кусает ее... Вы ощущаете ее хвост на лице... Она забирается вам на голову... путается в волосах... Вы пытаетесь схватить ее своей кровоточащей рукой, но она сопротивляется... Неожиданно выскальзывает, спускается по лицу и прыгает за пазуху» и т.д.

В рассказе должна быть использована индивидуальная мифология пациента, так как именно она вызывает страх. Во время рассказа пациент может переживать сильные эмоции, плакать, его может трясти. В этом случае важно учитывать адаптационные возможности пациента. Если травма, представленная в рассказе, превышает возможности совладания пациента, то у него могут сформироваться достаточно глубокие психические расстройства, требующие неотложных лечебных мероприятий. Именно по этой причине техники наводнения и имплозии в отечественной психотерапии используются крайне редко.

Третий этап - "наводнение" в реальной ситуации. Пациент вместе с терапевтом оказывается в психотравмирующей ситуации, которая вызывает страх (например, на мосту, в закрытой комнате, в супермаркете и т. п.). Пациент находится в этой ситуации «наводнения» страхом до тех пор, пока страх не начнет уменьшаться. Это, как правило, занимает час-полтора. Пациент не должен засыпать, думать о постороннем и т. п. Он должен полностью погрузиться в страх. Число сеансов наводнения может варьироваться от 3 до 10.

Автор метода Томас Г. Стэмпфл в своей статье "Имплозивная психотерапия: поведенческо-психодинамическая модель избегания как объяснительная модель в психотерапии" пишет следующее:

"Имплозивная психотерапия представляет собой процедуру, разработанную в результате лабораторных исследований. Используемые ею психотерапевтические стратегии в значительной мере основываются на экспериментах с животными. Значительное число экспериментальных исследований позволяет сделать вывод об эффективности данного вида психотерапии.

Некоторые реальные трудности существуют на практическом уровне. Для того чтобы достаточно полно разрабатывать стимульные темы для фантазийного отреагирования, важен значительный клинический опыт и хорошее знание особенностей реакций избегания, обеспечиваемое работой в лаборатории. Такое сочетание редко встречается среди психотерапевтов. Определенные актерские способности также желательны для того, чтобы повысить реализм сцен, содержащих критические стимулы. Особенно важный, но трудный аспект психотерапевтической работы связан с получением в диагностических интервью важной информации, касающейся связей между симптоматическим поведением и специфическими аспектами индивидуальной истории обусловливания. Многие клиницисты испытывают также дискомфорт в связи со сравнительно высоким уровнем эмоциональности, часто сопровождающей предъявление клиенту стимульных тем, вызывающих отвращение. Утверждают также, что в результате клиенты откажутся от продолжения психотерапии. Но те, кто практикует данный психотерапевтический подход, сообщают о низких показателях отсева клиентов. Следует также иметь в виду, что по мере повторения процедуры в ходе психотерапевтической сессии происходит ослабление эмоционального накала".

Таким образом, для имплозивной терапии требуется либо большая сила воли (чтобы не сбежать), либо кто-то со стороны, кто будет длительно удерживать пациента в пугающей ситуации.

На мой взгляд, для самостоятельной работы больше подходит метод систематической десенсибилизации, когда представление пугающих сцен чередуется с расслаблением (т.е. примерно то, чем мы занимались на тренинге). Этот метод более мягкий, постепенный и доступен любому человеку, даже маленьким детям.