Мотивационное консультирование при табачной зависимости

1 Стадия незаинтересованности. Пациент: «Я не собираюсь бросать курить».
В этой стадии курение не приносит пациенту каких-то очевидных проблем, а определенные преимущества, которые дает курение, превосходят возможные недостатки. Задачей врача на этой стадии будут усилия по продвижению такого пациента на стадию обдумывания.
В первую очередь необходимо указать пациенту на наличие связи между определенными жалобами и курением. После этого необходимо дать совет: «Вам необходимо бросить курить, если Вы действительно хотите избавиться от жалоб и существенно улучшить свое состояние здоровья». Важно также предложить свою помощь в будущем, если у пациента возникнет все-таки желание прекратить курение. Полезно при этом дать с собой почитать информационный буклет о негативных сторонах курения. Если пациент не заинтересован, то нет необходимости в данной консультации тратить время и силы на изменение его поведения. Необходимо время для подготовки пациента к изменениям.

Стадия обдумывания. Пациент: «Я должен бросить курить?».
Большинство курильщиков находятся на данной стадии при неоднозначности в собственной оценке курения. С одной стороны, в курении есть положительные моменты для данного пациента (общение, отвлечение от стрессов и т.д.). С другой стороны, курильщик и сам видит аргументы против: плохое здоровье, недостаточная физическая форма, материальный фактор. На этой стадии часто встречается сопротивление разговору на тему курения. Пациент: «Я знаю знакомого, который много курил и дожил до 90 лет». На стадии обдумывания важным коммуникативным навыком врача будет гибкое преодоление сопротивления пациента к беседе о курении. Важно добиться мотивационных утверждений пациента, т.е. пациент должен сам определить аргументы, которые в его личной ситуации являются важными причинами для отказа от курения. При этом используется коммуникативный прием, называемый «троянский конь». Вместо осуждения курения, к которому у пациента уже сформирована психологическая защита, пациенту задаются вопросы о преимуществах курения для него и просят обозначить ситуации, в которых он обычно курит. Например, врач: «Задумывались ли когда-нибудь, почему Вы курите? Что значит курение в Вашей жизни? Что хорошего в курении для Вашей ситуации?». Ответы на данные вопросы важны как для понимания конкретной ситуации, так и для выработки стратегии прекращения курения в будущем. Для достижения мотивационных утверждений у пациента после обсуждения преимуществ курения для него, врач задает следующий вопрос: «А есть ли все-таки причины, по которым у Вас возникает мысль бросить курить?». При обсуждении недостатков курения необходимо поддерживать и укреплять мотивацию пациента, используя наиболее близкие этому пациенту аргументы. Если пациент не может назвать никакой причины, побуждающей его отказаться от курения, в связи с тем, что он, вероятно, находится еще в стадии незаинтересованности, необходимо дать ему письменную информацию о вреде курения и предложить свою помощь в будущем.
3 Подготовка бросить. Пациент: «Могу ли я бросить?».
Особенностью данной стадии является то, что пациент настроен бросить курить. Однако, он не знает, как сделать это практически. Отвечая на вопрос: «Могу ли я бросить курить?», пациент может дать как положительный ответ (это приведет к попытке бросить), так и отрицательный, что будет удерживать пациента от изменения поведения. Задача врача - исследование препятствий в попытке бросить курить и предоставление советов по их преодолению. Наилучшим подходом в отказе от курения является принцип «сразу и навсегда». Врач: «Скажите, что Вам мешает или может помешать бросить курить?». Необходимо информировать пациента о возможности развития синдрома отмены, длящегося 10-14 дней, и дать рекомендации по его профилактике,. Спустя две недели никотин не определяется в организме, наблюдается чисто психологическая зависимость. В большинстве случаев при наличии сильной мотивации пациента нет необходимости в никотинзамещающей терапии, даже если пациент по профилю курения относится к категории никотиновой зависимости (выкуривает более 10 сигарет в день, закуривание первой сигареты рано утром). Для пациентов с недостаточной уверенностью в том, что они справятся, можно посоветовать возможность применения никотинзамещающей терапии в виде жевательной резинки либо пластыря, спрея или перорального ингалятора, сублингвальных таблеток или леденцов с никотином; антидепрессанта, варениклина тартрата (чампикса)– парциального агониста никотиновых рецепторов, работающего в присутствии никотина как антагонист. Лечение варениклином проводится по схеме в течение 12 недель. Важным этапом на этой стадии является взятие обязательства и добровольное определение пациентом в течение месяца даты полного прекращения курения. Необходимо посоветовать, чтобы он сказал об этой дате дома и на работе для подготовки своего окружения к предстоящему изменению поведения. Врач должен сделать запись о названной дате полного прекращения курения в амбулаторной карте. Нужно поставить пациента в известность, что через 1-2 дня после предполагаемой даты прекращения курения врач поинтересуется его состоянием. Сообщение о дате прекращения курения стимулирует пациента на решительные действия. Следует порекомендовать пациенту к этой дате избавиться от всех предметов, напоминающих ему о курении: пустых пачек, зажигалок, пепельниц. Важным является обдумывание стратегии преодоления провоцирующих курение моментов. Нужно подготовить пациента психологически, чтобы он смог отказаться от предложенной ему сигареты, а также обсудить, чем можно заменить курение в стрессовых ситуациях и при провоцирующих факторах.
Выполнение. Пациент: «Я хочу бросить»
На этой стадии пациент предпринимает попытку бросить курить. Роль врача заключается в обучении преодоления провоцирующих ситуаций, в назначении, при необходимости никотинзамещающей терапии, антидепрессантов, варениклина тартрата (чампикса). По договоренности с пациентом назначается повторная консультация через 2-3 дня после оговоренной даты полного прекращения курения. Цель подобной консультации или телефонного разговора – психологическая поддержка и позитивное подкрепление предпринятого усилия по прекращению курения. На этой стадии необходимо порекомендовать пациенту ощутить видимые результаты отказа от курения через вознаграждение себя за желание прекратить курение: на деньги, которые обычно уходили на сигареты, купить себе подарок.
5 Срыв. Пациент: «Я снова закурил».
Повторное начало курения в течение первого месяца после попытки бросить считается неудачной попыткой отказа от курения. Срыв – если пациент начал курить спустя месяц после предпринятой попытки бросить. Большинство пациентов предпринимает несколько попыток, прежде чем окончательно отказывается от курения. Поэтому эту стадию нужно рассматривать как естественное событие на пути к изменению поведения. Необходимо проанализировать факторы, которые привели к срыву, чтобы не повторять эти ошибки снова. Наиболее частые причины срывов: сильный стресс, употребление алкоголя.
Положительным моментом срыва является то, что пациент уже значительное или длительное время обходился без сигарет, у него уже есть опыт преодоления симптомов никотиновой абстиненции. Задача врача на этом этапе: психологическая поддержка, позитивная установка на прекращение курения, помощь в анализе ошибок, которые привели к срыву.
6 Стадия установившегося нового поведения. Пациент: «Я не курю».
Через 6-12 месяцев бывший курильщик адаптируется к новой модели поведения без курения. Желание закурить у него появляется все реже с постепенным полным отвыканием. На этом этапе ощущаются преимущества прекращения курения в отношении улучшения самочувствия и здоровья, ощущения запахов и вкуса; исчезновения жалоб на кашель по утрам, головную боль и др. Задача врача – продолжение положительного подкрепления удавшейся попытке отказа от курения.
Из-за дефицита времени на приеме у врачей первичного звена приоритетной является, получившая распространение на Западе техника консультации MIS (minimal intervention strategy), см.ниже.
Стратегия минимального эффективного вмешательства.
Профиль курения
Никотиновая зависимость, если:
- первая сигарета закуривается в течение 30 мин. после сна и/или
- десять и более сигарет в день
Уровень мотивации:
- задумывались ли когда-нибудь, чтобы прекратить курение?
- хотите бросить в ближайшее время?
2. Мотивация
Недостатки курения:
- длительное курение: рак, инфаркт, инсульт, ХОБЛ
- краткосрочные: голос, запах изо рта, зубы
Преимущества прекращения:
- краткосрочные: отсутствие запаха, физическая форма, деньги, уменьшение жалоб на здоровье
Отражение оправданий:
- «курящий дед 85 лет»: исключение из правил
- «курю слишком долго»: никогда не поздно бросить
- «загрязнение среды»: курение можно контролировать
3. Препятствия
Почему Вам не удалось до сих пор бросить?
Что Вам может помешать бросить?
- неудачи предыдущих попыток: предложить новый метод
- стресс: техника релаксации
- увеличение массы тела: не так опасно, проблема решаема (диета, физические упражнения)
- зависимость: никотинзаместительная терапия, варениклин (чампикс), антидепрессанты
- социальное давление: избегать ситуаций, поиск поддержки
- концентрация: абстинентный синдром временно
4. Назначение для прекращения курения
5. Ресурсы
- буклет по прекращению курения
- никотинзаместительная терапия, агонисты никотиновых холинэргических рецепторов, антидепрессанты
6. Сопровождение
- назначить повторную консультацию или позвонить по телефону через день после оговоренной даты прекращения курения
- спрашивать о курении в последующих контактах
Суть этого подхода состоит в минимальном количестве необходимых вопросов и приемов коммуникации, чтобы добиться максимально возможного в данной консультации результата по продвижению пациента по стадиям изменения поведения и отказу от курения.
Если эффективность консультирования нами не достигнута, а пациент настроен на изменение, необходимо порекомендовать следующий этап лечения у психо,- иглорефлексотерапевта, нарколога.
Прекращение курения путем консультирования по модификации образа жизни улучшает здоровье более дешевым способом, нежели другие медицинские воздействия.
Очевидно, что изолированные усилия врачей не могут существенно повлиять на общие цифры распространенности курения среди населения. Для увеличения доли населения, ведущих здоровый образ жизни, необходимо продолжение целого комплекса мер на государственном уровне: ограничительных (запрет на курение в общественных местах, запрет рекламы, ограничение мест продажи сигарет), материальных (резкое увеличение акцизных налогов), просветительных усилий на местном уровне (широкое разъяснение вреда курения и пользы отказа от курения, создание условий для безопасного проживания и занятий физкультурой), выполнение Декретов Президента и РКБТ.
Мотивационное консультирование должно проводится с учетом образования и религиозных особенностей. Оно предполагает сотрудничество врача и пациента, доверительное общение, помощь в осознании необходимости модификации образа жизни и достижении изменения поведения. Если каждый врач первичной медицинской помощи, помощник врача, медицинская сестра Республики Беларусь, используя краткосрочное мотивационное консультирование , помогут в отказе от курения даже 6 пациентам из 100, то это будет значимым вкладом в профилактику неинфекционной патологии и улучшение демографической ситуации в стране.